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FOOD TODAY 05/2011

Mesurer le fardeau des maladies – le concept de QALY et celui de DALY

Les interventions en matière de santé publique ont pour but de réduire le fardeau des maladies, et d’améliorer la qualité de vie des populations. Mais quels sont les problèmes de santé les plus pressants ? Quelles sont les interventions les plus susceptibles de réussir ? Sont-elles rentables ? Deux indicateurs synthétiques dénommés QALY et DALY peuvent permettre de répondre à ces questions.
Introduction
L’espérance de vie moyenne a, certes, augmenté, mais ces années gagnées sont-elles vécues en bonne santé et de manière productive et agréable ? Pour évaluer et pour pouvoir comparer, les interventions sanitaires font l’objet d’analyses coût-efficacité qui mesurent leur impact, à la fois sur la durée et sur la qualité de vie. Les indicateurs synthétiques QALY (années de vie ajustées sur la qualité) et DALY (années de vie ajustées sur l’incapacité) sont des concepts fréquemment utilisés dans ce contexte. Le QALY est une mesure des années de vie en parfaite santé qui ont été gagnées alors que le DALY est une mesure des années de vie en parfaite santé qui ont été perdues. Ce sont les indicateurs les plus fréquemment cités dans les évaluations risques-bénéfices.
 
Années de vie ajustées sur la qualité (QALY)
L’indicateur QALY a été inventé dans les années 1970, devenant un instrument standard internationalement reconnu depuis le milieu des années 19901. Le QALY est le produit arithmétique de l’espérance de vie combiné à une mesure de la qualité des années de vie restantes. Le calcul est relativement simple ; la durée qu’une personne est susceptible de vivre dans un état de santé donné est pondérée par un coefficient d’utilité dérivé d’évaluations standard. Dans ce type de système d’évaluation, « 1 » correspond à une parfaite santé et « 0 » à la mort. Puisque certains états de santé caractérisés par une incapacité et des douleurs sévères sont considérés comme pires que le décès, on leur attribue des valeurs négatives2.
 
Une intervention qui permet de jouir d’une parfaite santé pendant une année supplémentaire, vaut un QALY. De même, une intervention qui permet de gagner deux années de vie supplémentaires dans un état de santé de 0,5 vaut un QALY. Cet effet est relié au coût, c’est-à-dire au coût par QALY. Par exemple, si un nouveau traitement permet d’obtenir 0,5 QALY additionnel et que le coût de ce nouveau traitement par patient est de 5 000 Ä, alors le coût par QALY s’établit à 10,000 Ä (5 000/0,5)2.
 
Années de vie ajustées sur l’incapacité (DALY)
L’indicateur DALY est un autre outil qui a été élaboré au début des années 1990 en vue de quantifier la charge de morbidité. Le DALY est la somme des années de vie perdues (AVP) par mortalité prématurée et des années de vie en bonne santé perdues en raison d’une incapacité/maladie (AVI)1.
 
L’AVP correspond au nombre de décès à chaque âge, multiplié par l’espérance de vie standard pour chaque âge. L’AVP est le nombre de cas de maladie maladie/invalidité pendant une période donnée multiplié par la durée moyenne de la maladie/incapacité et pondérée par un facteur maladie/incapacité. Par exemple, une femme dont l’espérance de vie standard est de 82,5 ans qui meurt à l’âge de 50 ans aura une AVP de 32,5 . Si de surcroît elle devient aveugle à l’âge de 45 ans, on ajoute 5 années d’invalidité avec un coefficient de pondération de 0,33, ce qui donne 0,33 x 5 = 1,65 AVP. Au total, cela équivaut à 34,15 DALY.
 
Pour les DALY, l’échelle utilisée pour mesurer l’état de santé est inversée en une « échelle de gravité » dans laquelle 0 représente une parfaite santé et 1 la mort. Les facteurs de pondération sont ajustés sur l’âge, de manière à refléter la préférence sociale manifeste pour les premières années de l’âge adulte (et moins de poids à l’enfance et la vieillesse). De surcroît, un taux d’actualisation est appliqué aux années de vie ainsi pondérées, ce qui favorise les bénéfices de santé immédiats au détriment des bénéfices plus lointains3.
 
Il est important de bien comprendre les différences entre le QALY et le DALY, car ces deux indicateurs ne sont pas interchangeables. Tous deux peuvent fournir des résultats différents en fonction de l’âge au début de la maladie et la durée de la maladie et également selon la pondération de l’âge et de l’incapacité.
 
Limites des indicateurs DALY et QALY
Les QALY et DALY peuvent être appliqués à un large éventail de maladies et d’interventions dans différentes tranches de population, mais ils font tous deux l’objet de critiques. Aucun ne permet de mesurer pleinement les effets collatéraux des interventions : effets émotionnels  ou psychologiques, impact sur les aidants et les familles, effets non sanitaires tels que les conséquences économiques et sociales (p. ex. perte d’emploi)1,4.
 
Les QALY peuvent manquer de sensibilité et être difficilement applicables aux maladies chroniques et aux traitements préventifs. La mesure de l’utilité attachée aux états de santé, c’est-à-dire définir les facteurs de pondération à appliquer à des états de santé donnés, est à la fois subjective et controversée. Des mesures spécifiques des maladies peuvent être utilisées mais elles doivent être interprétées avec prudence2. De même, les chiffres relatifs à l’espérance de vie standard peuvent surestimer les DALY gagnés lorsque l’espérance de vie réelle (locale) est plus courte1.
 
Enfin, les préférences sociales qui servent à pondérer et à actualiser les DALY soulèvent un certain nombre de questions d’ordre éthique : les jeunes adultes et les valides sont-ils plus productifs et utiles à la société ? La valeur de la santé diminue-t-elle avec l’âge ?
 
Conclusion
Les indicateurs QALY et DALY sont des outils fournissant une mesure unique de la mortalité et de la morbidité utilisés à l’échelle internationale pour évaluer les interventions de santé et les traitements. Leur application dans le domaine de la santé publique permet aux décideurs d’agir en connaissance de cause et aux gouvernements de choisir des solutions de santé adéquates présentant un bon rapport coût/efficacité1.
 
Références
  1. Sassi F. (2006). Calculating QALYs, comparing QALY and DALY calculations. Health Policy Plan 21(5):402-408.
  2. Phillips C, Thompson G. (2009). Health economics (2nd edition): http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/painres/download/whatis/QALY.pdf
  3. Organisation mondiale de la Santé. The Global Burden of Disease concept. Accessible à : http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/en/9241546204chap3.pdf
  4. Anand S, Hanson K. (1997). Disability-adjusted life years: A critical review. J Health Econ 16:685-702.
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Date de la dernière mise à jour du site : 26/09/2016
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