Revisión de la obesidad infantil

Última actualización : 27/04/2017
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    Introducción

    En todo el mundo, unos 42 millones de niños y niñas menores de 5 años presentan sobrepeso u obesidad1. El sobrepeso y la obesidad en edades tempranas están asociados con diferentes consecuencias económicas y sanitarias, por lo que resulta muy importante analizar las causas y los factores de riesgo y definir las mejores estrategias de prevención y tratamiento. Dado que la obesidad infantil es una condición motivada por múltiples factores, debería abordarse desde diferentes niveles, entre ellos el ámbito individual, el hogar, el entorno institucional y la comunidad. Esta Revisión de EUFIC ofrece una descripción de la obesidad infantil y una visión general de la prevalencia y las tendencias actuales. Asimismo, pone de relieve las causas y riesgos potenciales asociados con esta condición. Por último, habida cuenta de la importancia de las estrategias de prevención para la reducción de esta epidemia, el informe se centra en las formas de prevenir la obesidad infantil. Aunque esta revisión se ocupa de manera especial de los jóvenes (de 5 a 19 años de edad), es normal que también incluya referencias a la obesidad adulta.

    ¿Cómo se define la obesidad infantil?

    En términos simples, la obesidad se puede definir como una condición de acumulación excesiva o anormal de grasa en el tejido adiposo (graso) del cuerpo que conlleva riesgos e implicaciones para la salud. El sobrepeso y la obesidad se determinan a menudo a través del índice de masa corporal (IMC), que se calcula dividiendo el peso (en kilogramos) por la altura (en metros) al cuadrado (kg/m2). En el caso de los adultos, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define el sobrepeso y la obesidad como valores del IMC iguales o superiores a 25 y 30 kg/m2 respectivamente2. Esta definición se ha aceptado en el nivel internacional3.

    En el caso de los niños y las niñas, los límites del IMC para el sobrepeso y la obesidad dependen de la edad y el género. Existen diferencias entre los patrones de crecimiento de los niños y las niñas que repercuten en la composición corporal y, por tanto, en el límite que indica si un niño o una niña presenta obesidad o sobrepeso. Esta divergencia resulta más evidente en la adolescencia: las niñas comienzan la pubertad con menos edad y los niños empiezan a crecer sobre todo en altura. Por consiguiente, se utilizan gráficos de IMC (Figura 1), en lugar de valores fijos de IMC, como estándar de referencia para la población infantil y adolescente. Estos gráficos muestran una distribución de los valores de IMC por género según los grupos de edad poblacionales. Los estándares de referencia nacionales e internacionales son diferentes entre sí porque pueden basarse en poblaciones y períodos cronológicos distintos.

    Figura 1: Gráfico del IMC de la OMS para los niños (arriba) y para las niñas (abajo) de 5 a 19 años de edad. Interpretación: Los números de las líneas en color son desviaciones típicas (DT) con respecto a la mediana (0): >1 DT es sobrepeso (equivalente al IMC de 25 kg/m2 con 19 años), >2 DT es obesidad (equivalente al IMC de 30 kg/m2 con 19 años), <-2 DT es delgadez y <-3 DT es delgadez grave4.

    Prevalencia y tendencias

    La obesidad infantil es uno de los principales problemas de la salud pública mundial. En 2009 – 2010, la prevalencia nacional del sobrepeso (incluida la obesidad) en la población de 6 a 9 años de edad de la región europea de la OMS osciló entre el 18 % y el 57 % para los niños y entre el 18 % y el 50 % para las niñas (Figura 2), con tasas de obesidad variables del 6 % al 31 % para ellos y del 5 % al 21 % para ellas5.

    Figura 2: Distribución geográfica de la prevalencia del sobrepeso (incluida la obesidad) en niños de 6-9 años de edad (los dos géneros juntos) de la segunda ronda de la iniciativa COSI para la vigilancia de la obesidad infantil en Europa (WHO European Childhood Obesity Surveillance Initiative) (2009/2010), basada en las definiciones de la OMS5.

    La prevalencia de la obesidad infantil es mayor en el sur de Europa; los valores de IMC más altos corresponden a Grecia, Italia y España5. Además, en los países desarrollados, la prevalencia aumenta con la edad y con el nivel socioeconómico menor6.

    Si bien la obesidad (infantil y adulta) mundial continúa aumentando, se ha observado que la prevalencia de la obesidad infantil se ha estabilizado en los países occidentales7-9. Parece que, desde el año 2000 aproximadamente, las tasas de obesidad infantil han interrumpido su tendencia al alza e, incluso, han comenzado a descender, en especial entre las niñas y en la primera infancia7.

    Se debe vigilar la prevalencia de la obesidad infantil para valorar la efectividad y la tasa de éxito de los programas de prevención e intervención. Una explicación posible para el estancamiento de las tasas de obesidad infantil es el efecto positivo de dichos programas. También se ha sugerido que dicho estancamiento podría tener un origen biológico (biological plateau), lo que implica que solo un porcentaje de la población es susceptible a ser obeso y que se ha alcanzado este límite7,9. Pese a la estabilización registrada, las cifras continúan siendo elevadas y el problema de la obesidad infantil dista mucho de estar resuelto. Es más, aún se observa un aumento de la categoría de obesidad extrema y la prevalencia del sobrepeso y la obesidad se mantiene al alza en los países de ingresos bajos y medianos7,10.

    Causas y factores de riesgo

    La obesidad es una condición multifactorial asociada a un desequilibrio energético. Para que el peso se mantenga estable, la ingesta energética y el consumo energético deben estar equilibrados. Las calorías ingeridas en exceso se almacenan en forma de grasa, que con el paso del tiempo puede provocar sobrepeso u obesidad11. Se puede consultar una explicación sencilla del concepto de equilibrio energético y su complejidad en el vídeo sobre equilibrio energético de EUFIC.

    La obesidad infantil no se debe a una única causa y el desequilibrio energético responde a la compleja interacción de varios factores (de riesgo), como el estilo de vida y el comportamiento, la genética, el entorno y la medicación, que se analizan más abajo. La dieta, el estado de salud y los comportamientos de estilo de vida de la madre también son indicadores importantes de la salud del nonato8,12.  

    Nutrición durante el embarazo y durante los primeros años

    Las mujeres con sobrepeso y obesidad tienen un riesgo mayor de concebir bebés grandes para su edad gestacional, lo que constituye un factor de riesgo de que los niños desarrollen obesidad o sobrepeso13. La evidencia sugiere que el riesgo de estas madres de tener un hijo o una hija obeso es dos veces mayor que en las madres delgadas14. La obesidad materna durante el embarazo expone al feto a una cantidad mayor de nutrientes y a niveles hormonales alterados, lo que determina el crecimiento y la composición corporal del feto y puede influir en la regulación del apetito del niño14.

    Por otra parte, la desnutrición materna durante el embarazo también tiene repercusiones negativas para el bebé, hasta el punto de que la restricción alimentaria grave y prolongada puede provocar complicaciones metabólicas y endocrinas14. La desnutrición puede afectar no solo al crecimiento del feto sino también a su metabolismo, incrementando el almacenamiento energético y aumentando así el riesgo de que el bebé presente sobrepeso durante la niñez15.

    Se ha sugerido que la lactancia materna ejerce un pequeño efecto protector contra la obesidad infantil en años posteriores, pero la literatura científica no es concluyente16-18. Los niños alimentados con lactancia materna a menudo tienen una ingesta energética y proteínica menor, lo que es probable que reduzca el riesgo de IMC alto19. Se debe continuar investigando para confirmar esta hipótesis17. La OMS recomienda la lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses de edad, seguida por la introducción paulatina de la alimentación complementaria17, compuesta por hortalizas, frutas y cereales19. La alimentación complementaria prematura (a los 4 meses de edad o menos) puede incrementar el riesgo de que el lactante presente obesidad durante la niñez17.

    Estilo de vida y comportamiento

    Los factores del estilo de vida y el comportamiento desempeñan un papel clave en el desarrollo de la obesidad infantil, en especial la dieta, las conductas alimentarias, la actividad física, la conducta sedentaria y factores psicosociales.

    Dieta

    La ingesta energética diaria excesiva durante un período prolongado hace que aumente el peso corporal e incrementa el riesgo de obesidad20. Varios aspectos de la dieta pueden derivar en una ingesta calórica aumentada. Por ejemplo, las porciones grandes se han asociado a una ingesta energética mayor y se consideran un factor de riesgo del peso corporal alto20-22.

    El consumo de bebidas azucaradas en niños, que ha aumentado desde 1970, se ha asociado con una ingesta energética diaria elevada, con la acumulación de grasa y con un riesgo mayor de desarrollar obesidad13,16,20-24. Se han llevado a cabo estudios de intervención en niños y adolescentes que han demostrado que el consumo de estas bebidas da lugar a una ganancia de peso mayor y aumenta el IMC, en comparación con el consumo de bebidas edulcoradas sin calorías25.

    Por otra parte, el consumo de frutas y hortalizas ejerce un pequeño efecto protector debido a su baja densidad energética21. No obstante, las niñas y los niños de 14-18 años solo consumen 3,4 y 4,2 raciones de media al día respectivamente, frente a las 5 recomendadas26-28.

    Conductas alimentarias

    Algunas conductas alimentarias, como saltarse el desayuno, el picoteo frecuente y la ingesta compulsiva, están vinculadas con una prevalencia mayor del sobrepeso y la obesidad en la niñez21,29,30.

    La práctica de saltarse el desayuno se asocia con una mayor adiposidad. Por este motivo, los profesionales de la salud recomiendan desayunar a diario21. Desayunar se asocia con una sensación de saciedad mayor y, como resultado, con una ingesta calórica menor durante el día. Las personas que no desayunan tienen más probabilidades de compensar parcialmente estas calorías en comidas posteriores. Además, se cree que el desayuno adelanta en el día la activación del metabolismo energético, lo que prolonga el período de metabolización de las calorías. Sin embargo, la evidencia en este sentido es limitada: estudios basados en la observación han revelado un vínculo entre la práctica de desayunar y un peso corporal menor, pero los ensayos de control aleatorios han mostrado resultados contrarios. Una limitación que caracteriza a este ámbito de investigación es la falta de coherencia en la definición de desayuno entre los distintos estudios29.

    El fenómeno de la ingesta compulsiva no es exactamente igual en los niños que en los adultos, y la literatura lo ha descrito como una pérdida de control31. La prevalencia de la pérdida de control oscila entre el 2 % y el 10 % de los niños y a menudo es el resultado de la ingesta de alimentos como escape emocional. Los niños sujetos a numerosas restricciones alimentarias impuestas por sus padres muestran una tendencia mayor a la pérdida de control31.

    Actividad física y conducta sedentaria

    Un nivel adecuado de actividad física protege frente a la obesidad y puede ayudar a los niños a prevenir y gestionar el estrés22,32. A medida que crecen, disminuye el nivel de actividad observado en los niños22. La OMS ha recomendado que los niños de 5 a 17 años de edad realicen como mínimo 60 minutos de actividad física diaria, que incluya como mínimo tres veces por semana actividades vigorosas que refuercen los músculos y los huesos33. Con todo, los niños dedican cada vez más tiempo a actividades sedentarias, que a menudo se basan en la interacción con medios electrónicos22,24,34. Antiguamente, se trataba principalmente de ver la televisión, pero hoy en día los ordenadores y otros dispositivos electrónicos ocupan gran parte del tiempo de exposición a pantallas de los niños34.

    La literatura existente describe diferentes mecanismos de vinculación entre el sedentarismo y el sobrepeso: 1) el sedentarismo reduce la tasa metabólica en reposo, lo que aumenta el riesgo de consumo energético excesivo, 2) el sedentarismo como tiempo de pantalla desplaza la actividad física y, por tanto, el gasto energético y 3) las conductas sedentarias derivan en una ingesta energética mayor34.

    El tiempo de pantalla también puede estar asociado con una exposición mayor a la publicidad de productos con alto contenido en grasas saturadas, azúcar y sal22,35-37. Los niños y los adolescentes son vulnerables a estos mensajes, que podrían impulsar el desarrollo de preferencias alimentarias no sanas y aumentar el riesgo de obesidad16,24,35,36.

    Sueño

    Se ha sugerido que los niños en edad escolar duermen de 9 a 11 horas por noche, aunque no siempre es así34,38. La duración del sueño presenta una correlación inversa con el sobrepeso34,39, quizás debido a los efectos metabólicos directos y a los mecanismos indirectos según los cuales el cansancio diurno podría fomentar la conducta sedentaria y el picoteo34. Además, el uso de smartphones provoca una estimulación cognitiva, fisiológica y emocional y, por tanto, reduce la calidad del sueño a través de las notificaciones, las alertas sonoras y la urgencia por conectarse a las redes sociales, lo que posiblemente interrumpe el sueño40.

    Factores psicológicos y el contexto social

    Si bien los factores psicológicos, como la impulsividad, la depresión, la autoestima y la ansiedad, y el contexto social, en especial la familia, la aceptación social y el funcionamiento social, se han asociado con el desarrollo de obesidad infantil31, existen pocas pruebas de esta relación causal. Estos factores pueden traducirse en los problemas emocionales y conductuales que presentan muchos niños obesos. Al mismo tiempo, el sobrepeso o la obesidad pueden dar lugar a problemas psicológicos y sociales31.

    El contexto familiar y su estructura, como las actitudes, la actividad y los patrones alimentarios parentales y familiares, así como la tensión familiar, desempeñan un papel importante en la aparición de la obesidad infantil31. La tensión familiar puede deberse a una enfermedad mental de los padres, pero también puede estar relacionado con un nivel socioeconómico bajo. Además, es posible que los padres subestimen o desconozcan, o incluso desatiendan, los problemas de salud psicológica de sus hijos31.

    Se han descrito varios mecanismos que relacionan los problemas psicológicos con las conductas alimentarias. Algunos niños tienen tendencia a comer en exceso por causa de la impulsividad y la mala autorregulación, como los niños con trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), mientras que otros afrontan los sentimientos negativos recurriendo a la ingesta de alimentos como escape emocional31. Un factor fisiológico subyacente vinculado con el estrés es la liberación de cortisona, una hormona del estrés asociada a una ingesta energética mayor y a la preferencia por los alimentos con alto contenido de grasa, azúcar y sal22,31,32,41,42. La explicación neurobiológica se apoya en la dopamina, un neurotransmisor con una función clave como vehículo del efecto placentero de la comida. Un nivel de dopamina bajo está asociado con una ingesta energética mayor31.

    Genética

    La hipótesis del "gen ahorrador" (thrifty gene) sugiere que la evolución ha seleccionado los genes que dan lugar a un metabolismo energético eficiente en lo que respecta a acumulación de grasa, bajo consumo energético y control del apetito para garantizar la supervivencia durante las hambrunas8,43. Sin embargo, en la sociedad moderna caracterizada por abundancia de alimentos y escasa necesidad de actividad física, estos genes podrían contribuir a la epidemia de obesidad actual8,43.

    Se han llevado a cabo numerosas investigaciones sobre el vínculo entre la genética y el IMC o la adiposidad, y se han identificado varios genes cuyas mutaciones dan lugar a fenotipos de conductas alimentarias anormales y/o gasto energético con un equilibrio energético positivo12. La evidencia obtenida en estudios con gemelos monocigóticos y dicigóticos (que comparten el 100 % y el 50 % de sus genes respectivamente) y en estudios de adopción de gemelos (mismos genes, entornos distintos) sugiere que las diferencias genéticas pueden justificar entre el 40 % y el 70 % del riesgo de obesidad44. Pese a ello, todavía no se ha explicado una gran parte de la variación genética del IMC, y los casos en los que un solo gen es la causa de la obesidad continúan siendo muy poco frecuentes12,45.

    Aunque la estructura genética de los individuos explica la predisposición hacia la obesidad, el factor que determina si las personas son obesas es la interacción con el entorno42.

    Entorno

    Tanto el contexto social como el entorno físico influyen de forma significativa en las elecciones de las personas con repercusiones para la salud, incluido el peso corporal. El entorno físico se refiere a las infraestructuras construidas, como los carriles para bicicletas, las escaleras, los clubes deportivos y los restaurantes, así como el paisaje circundante e incluso el clima.

    El entorno, físico y social, que fomente las conductas alimentarias no sanas y la poca actividad física se califica a menudo como "entorno obesógeno"24,27. El entorno obesógeno físico incluye elementos relacionados tanto con la dieta (por ejemplo, la disponibilidad de porciones grandes o de restaurantes de comida rápida con pocas opciones de comida saludable) como con la actividad física (como las tecnologías que ahorran mano de obra que reducen la necesidad de actividad física y aumentan la conducta sedentaria, la transitabilidad a pie y la seguridad de una zona, las instalaciones de recreo y los servicios de transporte público)22,24,46,47,48.

    El entorno doméstico del niño es importante para el establecimiento de un estilo de vida saludable. Durante toda su niñez, las personas están influenciadas por el comportamiento de sus padres, a los que con frecuencia imitan31,35. Por tanto, los padres que siguen un estilo de vida no saludable pueden contribuir a que sus hijos desarrollen obesidad. El nivel socioeconómico bajo, que en los progenitores se traduce en ingresos bajos y poca educación, es un importante factor de riesgo para la obesidad infantil13,22,46,49,50. La educación materna muestra una correlación inversa con la obesidad infantil: aunque esta relación no es la misma en todos los países, en general cuanta más educación tenga la madre, menor será el riesgo de que el niño desarrolle obesidad16,50,51.

    A medida que los niños van creciendo, se reduce la influencia del entorno doméstico y de los progenitores y aumenta la de los compañeros y los factores ajenos al hogar11,26,52,53. El entorno escolar adquiere importancia para el desarrollo de comportamientos de estilo de vida saludable o no saludable, en especial los programas de educación sanitaria y actividad física que se facilitan, así como la selección de alimentos disponibles (como la presencia de grifos de agua y el surtido de refrigerios de las máquinas expendedoras, entre otras cosas). Parece que también existe una relación entre el IMC y las redes sociales en el colegio, en la medida en que grupos de amigos similares presentan los mismos comportamientos, incluidos los patrones alimentarios y de actividad física47. Este efecto podría explicarse en parte por el hecho de que los amigos están expuestos a los mismos factores ambientales47.

    Consecuencias

    La obesidad infantil está relacionada con importantes consecuencias para la salud física y mental, y también de carácter económico. Algunas de ellas son contemporáneas, mientras que otras se manifiestan de forma más clara y grave en momentos posteriores de la vida. En el nivel individual, no se trata únicamente de los problemas de peso corporal excesivo, sino también de la estigmatización y acoso que sufren los niños. En el nivel social, los costos asociados con la obesidad infantil y las enfermedades relacionadas son significativos.

    Consecuencias para la salud física

    Los niños con sobrepeso u obesidad suelen arrastrar su condición hasta la edad adulta54,55-57. A más IMC y edad, más riesgo de persistencia de la obesidad en etapas posteriores de la vida56,58. El peso corporal excesivo compromete varios órganos y procesos metabólicos, lo que podría provocar complicaciones graves ya a edades tempranas8. Por ejemplo, la obesidad infantil es un factor de riesgo para el desarrollo del síndrome metabólico, y un IMC más alto se corresponde con un riesgo mayor15. El síndrome metabólico comprende un grupo de factores de riesgo fuertemente asociados con el desarrollo de diabetes de tipo 2 y de enfermedades cardiovasculares, entre los que figuran la obesidad abdominal, los niveles de triglicéridos elevados, los niveles de colesterol HDL altos, la hipertensión y la disminución de la tolerancia a la glucosa56,59. El desarrollo de enfermedades cardiovasculares, como la arterioesclerosis, la cardiopatía coronaria y la apoplejía, también podría acelerarse como consecuencia de la obesidad infantil56,60.

    Con frecuencia los niños obesos sufren apnea obstructiva del sueño debido a que el tejido adiposo que les rodea el cuello presiona y estrecha la vía respiratoria8,41,54,61. Además, los niños obesos pueden tener más riesgo de desarrollar asma y sufrir ataques de asma, aunque no se conocen bien los mecanismos subyacentes6,8,41,54,57,58.

    Otra consecuencia de la obesidad infantil para la salud son los trastornos musculoesqueléticos8. El peso corporal mayor puede sobrecargar el sistema musculoesquelético y causar incomodidad, dolor, malformaciones esqueléticas (por ejemplo, de la cadera, la rodilla y el pie) y movilidad y equilibrio reducidos62. Pese a que a más peso corporal, los adultos presentan una densidad ósea mayor, en los niños sucede lo contrario cuando se tiene en cuenta la corrección de la densidad ósea por edad y tamaño62. Esto significa que los niños con sobrepeso y obesidad tienen huesos relativamente más débiles, por lo que son más vulnerables a las fracturas62.

    Otra consecuencia de la obesidad infantil es que desencadena el inicio anticipado de la pubertad, lo que puede resultar perturbador o estresante para el menor8,22.

    Consecuencias para la salud mental/psicosociales

    La estigmatización y la discriminación son consecuencias psicosociales que van aparejadas a la obesidad infantil52 y pueden llegar a reducir la autoestima, aumentar el riesgo de desarrollar una depresión, provocar un sentimiento de culpa hacia sí mismo, de vergüenza y de indefensión, incrementar el riesgo de aislamiento social y dificultar el rendimiento escolar adecuado41,47,52. La estigmatización se vehicula parcialmente a través de los medios de comunicación, donde se relaciona a las personas con sobrepeso y obesidad con una imagen negativa35. Esto puede provocar que los niños obesos sean objeto de burlas y acoso52,63.

    Consecuencias económicas

    La obesidad infantil lleva aparejada importantes costos sanitarios debido al aumento de las enfermedades no transmisibles asociadas, como la diabetes y las enfermedades cardiovasculares. En la Unión Europea (UE), aproximadamente el 7 % del presupuesto nacional anual para salud se dedica a enfermedades vinculadas con la obesidad36. Se calcula que solo en Inglaterra los servicios sanitarios gastaron 5100 millones de GBP en problemas de salud relacionados con el sobrepeso y la obesidad en 2014-201564. A medida que aumenta la proporción de población con obesidad, se debe asignar una parte mayor del gasto sanitario nacional a la prevención y el tratamiento de la obesidad y de los problemas conexos. Por consiguiente, centrando los programas de prevención y tratamiento en los niños se podría evitar el desarrollo de enfermedades relacionadas con la obesidad y sus costos asociados65.

    Prevención y tratamiento

    Debido a su carácter multifactorial, la prevención y el tratamiento de la obesidad infantil tienen más probabilidades de resultar efectivos si se adopta un enfoque multidisciplinar y multilateral13,24,57,66.

    Prevención

    Los programas de prevención pueden centrarse en el comportamiento de un individuo pero, en el caso de la obesidad infantil, se requiere un enfoque más amplio que incluya también a los progenitores, los cuidadores principales, los profesores, los responsables de la toma de decisiones, las empresas y la comunidad en general8,57. Todos estos agentes pueden ayudar a los niños a desarrollar un estilo de vida saludable con hábitos de alimentación y actividad sanos, bien actuando como modelo, bien proporcionando un entorno favorable52,67. Se recomienda aplicar cambios pequeños realistas y realizables para alcanzar el éxito a largo plazo.

    Algunas sugerencias y recomendaciones para los progenitores/cuidadores son:

    • Servir porciones de tamaño adecuado; utilizar platos más pequeños46.
    • Evitar utilizar la comida para fomentar o recompensar el buen comportamiento o para satisfacer las necesidades emocionales de los niños; recompensar a los niños con pegatinas o juego activo52,68.
    • Fomentar la actividad física47,69.
    • Animar a los niños a probar alimentos nuevos para que aprendan a aceptar y valorar una gama amplia de sabores. El rechazo a los alimentos nuevos o a los alimentos con sabor amargo es normal, especialmente entre los niños más pequeños, pero la exposición repetida a ellos aumentará la aceptación52.
    • Crear un entorno social favorable para el niño, como tomar las comidas en familia, no comer frente al televisor y realizar actividades (físicas) regulares70.
    • Participar en los programas de prevención comunitarios y escolares70-72.

    Los niños pasan mucho tiempo en la escuela por lo que los centros educativos son un entorno objetivo clave de los programas de prevención, entre los que figuran los programas de educación sanitaria, mejora de las comidas escolares, accesibilidad al agua potable y actividad física8,36,46,48,57,73-75. Algunos estudios sugieren que las intervenciones escolares para evitar la ganancia de peso resultan efectivas a corto plazo, pero falta evidencia que confirme si lo son a largo plazo56,75-77. Cuanto más dure el programa escolar, mayor será el efecto75. El principal factor de éxito de los programas de prevención escolares es su facilidad de ejecución y su bajo costo47. Hay pruebas de que las intervenciones escolares alimentarias y de actividad física combinadas generan mejores resultados que las mismas intervenciones aplicadas de forma individual77-79.

    Algunas sugerencias y recomendaciones para las intervenciones escolares son:

    • Fomentar la alimentación saludable proporcionando almuerzos equilibrados y refrigerios nutritivos2.
    • Incluir opciones de refrigerios saludables en las máquinas expendedoras8.
    • Facilitar el acceso al agua potable gratuita2.
    • Impartir educación física diaria y obligatoria48.
    • Crear patios disponibles y accesibles, animar a los niños a mantenerse activos durante los descansos y la hora del almuerzo73.
    • Atribuir importancia a la educación sanitaria dentro del aula. Incluir actividades interactivas, como clases de cocina, para formar a los niños en materia de nutrición y opciones de alimentación saludables78.

    Un ejemplo de un programa de prevención de la obesidad infantil multilateral es el programa EPODE (Ensemble, Prévenons L’Obesité des Enfants). En sus inicios, EPODE fue un proyecto francés que reunió a múltiples partes interesadas, como las autoridades locales, los medios de comunicación, los profesionales sanitarios, las asociaciones, las familias, el profesorado, los restaurantes y los servicios de comedor escolar entre otros, con el objetivo de crear asociaciones público-privadas sostenibles80,81. Debido a su prometedor potencial, el programa se ha implementado actualmente en más de 500 comunidades de seis países (Francia, Bélgica, España, Grecia, Australia Meridional y México) como parte de la Red Europea EPODE (EEN)81. El éxito del proyecto se debe a su sistema de cuatro pilares: compromiso político, recursos, servicios de apoyo y evidencia científica81. Se ha registrado una prevalencia significativamente mejor (9,12 %) de niños con sobrepeso y obesidad entre 2005 y 2009 en las ciudades piloto francesas de EPODE, en comparación con ciudades de control similares82.

    Las intervenciones comunitarias y gubernamentales también son importantes para la prevención de la obesidad infantil. En la esfera nacional se podrían implantar reglamentos específicos de los factores de riesgo ambiental, como legislaciones sobre las comidas y los programas de actividad física en las escuelas, la comercialización y publicidad orientada a los niños y los impuestos de determinados nutrientes/alimentos13,24,27,54,57,63,73,83-85. El sector privado adopta medidas voluntarias, por ejemplo, en el ámbito de la comercialización y publicidad de alimentos orientada a los niños y la reformulación de los productos alimentarios. La Plataforma Europea de Acción sobre Alimentación, Actividad Física y Salud es un ejemplo de iniciativa europea cuyos miembros se comprometen de forma voluntaria a desarrollar actividades de lucha contra la obesidad y las enfermedades crónicas asociadas a ella.

    Las redes sociales y los medios de comunicación se podrían utilizar para prevenir la obesidad infantil, ya que desempeñan una función crucial en el desarrollo del estilo de vida y de las conductas alimentarias de los niños47. Por ejemplo, se podrían publicar promociones de salud en línea, a través de las redes sociales, para sensibilizar e informar sobre la alimentación saludable47,63,74,86.

    Tratamiento

    Existen diferentes tipos de tratamiento del peso corporal (no) farmacológico, aplicables según el IMC del niño y las posibles comorbilidades, como la hipertensión, la hiperlipidemia o la disminución de la tolerancia a la glucosa2,8,26. El objetivo principal de las intervenciones de tratamiento es inducir un cambio en la composición corporal y la categoría de peso, con el objetivo secundario de reducir las complicaciones relacionadas con la obesidad61.

    Tratamiento no farmacológico

    Se ha demostrado que la intervención en el estilo de vida y la terapia de cambio conductual consiguen reducir con éxito y de manera significativa el número de niños con sobrepeso y obesidad8,9,54,56,67,72,83. Existen varias técnicas de cambio conductual que ayudan a modificar o mantener el estilo de vida y los hábitos8. De manera general, en primer lugar un profesional sanitario cualificado identifica la causa (subyacente) del problema y, a continuación, selecciona la estrategia de cambio adecuada63. Se recurre con frecuencia a las entrevistas motivacionales, que incluyen escucha reflexiva, información, asesoramiento, y toma de decisiones y fijación de objetivos conjuntas8,47. Los objetivos, basados tanto en la dieta como en la actividad física, deberían ser claros y factibles y aumentar lentamente en volumen e intensidad63,70. Se debería recompensar su consecución, prestando menos atención a los castigos67. Las intervenciones arrojan resultados mejores cuando se aplica un nivel de supervisión alto y cuando se trata de reducir los comportamientos no saludables, frente a fomentar los comportamientos saludables9,87. La efectividad de las intervenciones en niños varía según el grupo de edad, el género y la categoría de peso77.

    Los cambios alimentarios son un elemento importante en el tratamiento de la obesidad infantil. Sin embargo, las restricciones calóricas no deberían ser demasiado drásticas, ya que podrían hacer que no sea posible mantener la dieta y/o reducir el crecimiento y el desarrollo debido a la limitación de nutrientes2,67,87. Se recomienda disminuir el consumo de bebidas azucaradas y de alimentos hipercalóricos y poco nutritivos2,54,67. Además, se ha demostrado que el consumo suficiente de alimentos de origen vegetal, como los cereales integrales, las frutas y las hortalizas, está relacionado con un estilo de vida saludable y una cantidad menor de grasa corporal28.

    Los grupos de intervención que se ocupan de la dieta de forma aislada o en combinación con la actividad física consiguen resultados mejores en lo que respecta a la reducción del IMC que los grupos de intervención que se centran únicamente en la actividad física8,54. Con todo, la actividad física es un aspecto importante del tratamiento de la obesidad infantil, no solo porque mejora el estado físico y la fortaleza muscular sino también porque favorece la salud mental al mejorar la autoestima y la imagen corporal y al reducir el estrés54,63,67,73. Además, ayuda a mantener la pérdida de peso al incrementar el gasto energético muscular54,63,67.

    Se han observado resultados prometedores al trabajar sobre el comportamiento sedentario mediante la limitación del tiempo de pantalla a 2 horas al día como máximo8,22,54,67,77. Estas intervenciones reducen las conductas sedentarias e impulsan la pérdida de peso y la disminución de la grasa corporal37. Se recomienda prohibir las televisiones y los ordenadores en los dormitorios22,54.

    Se considera que un enfoque multiconductual es la opción más apropiada para el tratamiento no farmacológico. Un ejemplo de este tipo de enfoque es "5-2-1-0" o "5-2-1-casi nada", que representa:

    • 5 raciones de fruta/hortalizas;
    • 2 horas de pantalla como máximo;
    • 1 hora de actividad física como mínimo; y
    • bebidas azucaradas limitadas al día26,27.

    Cirugía

    El problema de la obesidad infantil ha adquirido tales dimensiones que actualmente en ocasiones se recomienda la cirugía bariátrica (cirugía para tratar la obesidad) en adolescentes9. Solo se recurre a ella en los casos de niños con obesidad grave y complicaciones graves, y siempre tras un examen psicológico, ya que conlleva la necesidad de aplicar cambios alimentarios y de estilo de vida permanentes y de seguir requisitos nutricionales específicos2,8,54,88. La derivación gástrica, que es un método de cirugía bariátrica, limita la ingesta de alimentos al reducir el tamaño de la bolsa gástrica y la cantidad de nutrientes que se absorben89. Otro método posible, la banda gástrica, consiste en colocar una banda ajustable alrededor del estómago para crear una bolsa pequeña, de manera que se limita la cantidad de alimento que se puede ingerir89. Se han utilizado ambos métodos en niños más grandes y en adolescentes, quienes han reducido de forma notable su peso corporal (>25 %)8. No obstante, la cirugía no se ocupa de las causas multifactoriales, y en parte desconocidas, de la obesidad, sino que ofrece alivio sintomático y reduce el riesgo de enfermedades relacionadas con ella. Existe además el riesgo de que el niño no haya dado su consentimiento voluntario, y por tanto válido, para la cirugía. Es esencial que los pacientes y sus padres entiendan que la intervención es irreversible y que pueden aparecer consecuencias negativas no anticipadas varios años después. Por lo tanto, para algunos individuos el efecto beneficioso de pérdida de peso de la cirugía bariátrica podría no compensar los riesgos conexos63.

    Tratamiento farmacológico

    El tratamiento farmacológico, es decir, el uso de medicación, no es una opción de tratamiento frecuente; se recurre a ella únicamente cuando las intervenciones de estilo de vida y comportamiento no consiguen reducir de forma significativa el IMC8,67. Suelen utilizarse en niños mayores, de al menos 12 años, y se aplican en combinación con intervenciones de estilo de vida8,54. Si bien se han registrado algunos efectos modestos tras su aplicación, este tratamiento se asocia a más efectos adversos que la intervención de estilo de vida por sí sola8.

    Conclusión

    La obesidad infantil es una carga para la salud física, el bienestar mental y las economías en todo el mundo, por lo que su prevención y tratamiento adquieren gran importancia. Aunque puede que su prevalencia esté comenzando a estancarse en algunos países, los niveles continúan siendo altos y resulta esencial abordar este problema desde múltiples niveles para mejorar la salud de la población. Dado que la obesidad responde a numerosos factores, para luchar contra esta epidemia se exige un enfoque basado en la participación de todos los interesados.